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Assurance-santé personnelle - Achetez en ligne

* Veuillez entrer vos renseignements.
* Veuillez sélectionner le régime de base, standard ou amélioré.
* Veuillez sélectionner oui ou non pour frais hospitaliers en chambre à deux lits.
* Veuillez sélectionner le genre de paiement (mensuel ou annuel).

Proposition d'Assurance-santé personnelle
Province de résidence :

Vous (la personne qui demande l'assurance)
Titre	Prénom	Nom de famille	Sexe	Date de naissance (jj/mm/aaaa)
			homme femme

Votre conjoint
Titre	Prénom	Nom de famille	Sexe	Date de naissance (jj/mm/aaaa)
			homme femme

Enfant 1
Titre	Prénom	Nom de famille	Sexe	Date de naissance (jj/mm/aaaa)
			homme femme

Enfant 2
Titre	Prénom	Nom de famille	Sexe	Date de naissance (jj/mm/aaaa)
			homme femme

Enfant 3
Titre	Prénom	Nom de famille	Sexe	Date de naissance (jj/mm/aaaa)
			homme femme

Enfant 4
Titre	Prénom	Nom de famille	Sexe	Date de naissance (jj/mm/aaaa)
			homme femme


Régime :	de base standard amélioré
Inclure frais hospitaliers en chambre à deux lits?	oui non

Paiement :	mensuel (compte en banque ou carte de crédit) annuel (carte de crédit)

Coût :	0,00 $

Votre adresse postale (numéro et rue) :
Ville :
Province :
Code postal :
Téléphone au domicile :	(y compris l'indicatif régional)
Téléphone au travail (facultatif) :	poste :
Adresse de courriel :