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Yukon
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Un conseiller peut vous aider à demander l’assurance.
Veuillez indiquer les renseignements suivants :
Vous (la personne qui demande l'assurance)
Titre
Prénom
Nom de famille
Sexe
Date de
naissance
(jj/mm/aaaa)
-Aucun-
M.
Mme
Mlle
homme
femme
Votre conjoint
Titre
Prénom
Nom de famille
Sexe
Date de
naissance
(jj/mm/aaaa)
-Aucun-
M.
Mme
Mlle
homme
femme
Enfant 1
Titre
Prénom
Nom de famille
Sexe
Date de
naissance
(jj/mm/aaaa)
-Aucun-
M.
Mme
Mlle
homme
femme
Enfant 2
Titre
Prénom
Nom de famille
Sexe
Date de
naissance
(jj/mm/aaaa)
-Aucun-
M.
Mme
Mlle
homme
femme
Enfant 3
Titre
Prénom
Nom de famille
Sexe
Date de
naissance
(jj/mm/aaaa)
-Aucun-
M.
Mme
Mlle
homme
femme
Enfant 4
Titre
Prénom
Nom de famille
Sexe
Date de
naissance
(jj/mm/aaaa)
-Aucun-
M.
Mme
Mlle
homme
femme
Régime :
option soins de santé et dentaires A
option soins de santé B
option soins de santé C
Paiement :
mensuel (compte en banque ou carte de crédit)
annuel (carte de crédit)
Coût :
0,00 $
Votre adresse postale (numéro et rue) :
Ville :
Province :
Code postal :
Téléphone au domicile :
(y compris l'indicatif régional)
Téléphone au travail
(facultatif)
:
poste :
Adresse de courriel :
