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Choix protection-santé - Achetez en ligne

 

Step 1
Proposition d'assurance Choix protection-santé

Veuillez indiquer les renseignements suivants :

Vous (la personne qui demande l'assurance)
 Titre  Prénom  Nom de famille  Sexe  Date de
 naissance
 (jj/mm/aaaa)
      homme
femme
 
Votre conjoint
 Titre  Prénom  Nom de famille  Sexe  Date de
 naissance
 (jj/mm/aaaa)
      homme
femme
 
Enfant 1
 Titre  Prénom  Nom de famille  Sexe  Date de
 naissance
 (jj/mm/aaaa)
      homme
femme
 
Enfant 2
 Titre  Prénom  Nom de famille  Sexe  Date de
 naissance
 (jj/mm/aaaa)
      homme
femme
 
Enfant 3
 Titre  Prénom  Nom de famille  Sexe  Date de
 naissance
 (jj/mm/aaaa)
      homme
femme
 
Enfant 4
 Titre  Prénom  Nom de famille  Sexe  Date de
 naissance
 (jj/mm/aaaa)
      homme
femme
 

Province de résidence :
 
Régime : option soins de santé et dentaires A
option soins de santé B
option soins de santé C
 
Paiement : mensuel (compte en banque ou carte de crédit)
annuel (carte de crédit)
 
Coût :   0,00 $     Calculer
 
Votre adresse postale (numéro et rue) :
Ville :
Province :
Code postal :
Téléphone au domicile :    (y compris l'indicatif régional)
Téléphone au travail (facultatif) :    poste :
Adresse de courriel :
 
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